報銷范圍

一般規(guī)定

1、生育醫(yī)療費。

女職工生育的檢查費、接生費、手術費、住院費和藥費由生育保險基金支付。超出規(guī)定的醫(yī)療業(yè)務費和藥費(含自費藥品和營養(yǎng)藥品的藥費)由職工個人負擔。

女職工生育出院后，因生育引起疾病的醫(yī)療費，由生育保險基金支付;其它疾病的醫(yī)療費，按照醫(yī)療保險待遇的規(guī)定辦理。女職工產假期滿后，因病需要休息治療的，按照有關病假待遇和醫(yī)療保險待遇規(guī)定辦理。

2、生育津貼。

女職工依法享受產假期間的生育津貼，按本企業(yè)上年度職工月平均工資計發(fā)，由生育保險基金支付。

廣東省規(guī)定

1、生育醫(yī)療費。

女職工在孕期、產期內，因為妊娠、生育或者終止妊娠發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用。

2、生育津貼。

女職工產假期間享受生育津貼。生育津貼以所屬統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工月平均工資為基數，按規(guī)定的產假期計發(fā)。生育津貼低于本人工資標準的，由用人單位補足。

生育津貼=當月本單位人平繳費工資÷30(天)×假期天數

產假計算:

基本產假98天，其中產前可以休假15天;

生育時遇有難產的(如剖腹產、Ⅲ度會陰破裂者)，可增加產假30天;

懷孕不滿四個月流產的，根據醫(yī)務部門的意見，給予15天至30天的產假;

懷孕四個月以上(含四個月)流產的，給予42天產假;

自愿生育獨生子女的，增加35天;

晚育的，增加15天;

3、一次性分娩營養(yǎng)補助費。

按所屬統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工月平均工資的一定比例計發(fā)。具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府確定。

4、計劃生育手術費用。

包括職工因為計劃生育實施放置或者取出宮內節(jié)育器、流產術、引產術、絕育及復通手術所發(fā)生的醫(yī)療費用。

5、男職工假期津貼。

已參保的男職工按規(guī)定享受的看護假假期津貼，以所屬統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工月平均工資為基數，按規(guī)定的假期時間計發(fā)。

看護假津貼=當月本單位人平繳費工資÷30(天)×假期天數

生育保險基金不予支付下列費用:

1、不符合國家和省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和生育保險的藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施項目及相關就醫(yī)管理規(guī)定的費用;

2、因為醫(yī)療事故發(fā)生的費用;

3、分娩期外治療生育并發(fā)癥的費用。

報銷條件

一般規(guī)定

女職工生育或流產后，由本人或所在企業(yè)持當地計劃生育部門簽發(fā)的計劃生育證明，嬰兒出生、死亡或流產證明，到當地社會保險經辦機構辦理手續(xù)，領取生育津貼和報銷生育醫(yī)療費。

廣東省規(guī)定

職工享受生育保險待遇，應當同時具備下列條件:

1、用人單位為職工累計繳費滿1年以上，并且繼續(xù)為其繳費;

2、符合國家和省人口與計劃生育規(guī)定。

申辦職工生育保險待遇手續(xù)，由用人單位持當地鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)人口和計劃生育工作機構簽發(fā)的相關證明到當地社會保險經辦機構辦理。其中申辦生育津貼或者一次性分娩營養(yǎng)補助費待遇的，還應當持嬰兒出生、死亡或者終止妊娠證明。

報銷流程

用人單位需要提交的申報材料:

1、社會保險登記表;

2、參加基本養(yǎng)老、工傷和生育保險人員增減表;

3、企業(yè)職工基本養(yǎng)老、工傷和生育保險申報匯總表。

生育女職工需要提交的申報材料:

1、計劃生育部門簽發(fā)的計劃生育證明(原件及復印件);

2、醫(yī)療部門出具的嬰兒出生(死亡)證明(原件及復印件);

3、生育女職工、計劃生育手術職工本人身份證(原件及復印件);

4、企業(yè)職工生育醫(yī)療證審領表;

5、企業(yè)職工計劃生育手術醫(yī)療證申領表;

6、企業(yè)職工生育醫(yī)藥費報銷申請單;

7、企業(yè)職工生育保險待遇核準結算表;

8、企業(yè)職工生育保險外地就醫(yī)申請表;

9、生育醫(yī)療費用票據、費用清單、門診病歷、出院小結等原始資料;

10、收款收據。

報銷期限

1、生育醫(yī)療費，應當在女職工妊娠至生育或者終止妊娠前申辦;

2、生育津貼、一次性分娩營養(yǎng)補助費和異地就醫(yī)的生育醫(yī)療費，應當在女職工生育或者終止妊娠后1年內申辦;

3、計劃生育手術費用，應當在手術前申辦;

4、男職工假期津貼，應當在其配偶生育后1年內申辦。

逾期申辦的，社會保險經辦機構不予受理。

用人單位未按規(guī)定期限到當地社會保險經辦機構為其參保職工申辦生育保險待遇的，該職工的生育保險待遇由用人單位按照所在統(tǒng)籌地區(qū)的待遇項目和標準支付。

非報銷項目

一、不符合國家和省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和生育保險的藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施項目及相關就醫(yī)管理規(guī)定的費用;

二、違反計劃生育政策生育的費用;

三、因為醫(yī)療事故發(fā)生的費用;

四、分娩期外治療生育并發(fā)癥的費用。