發(fā)文單位

玉溪市人民政府

內(nèi)容

第一條 為進一步加強對醫(yī)療保險基金的管理和社會監(jiān)督，遏制醫(yī)療保險違規(guī)行為，保障醫(yī)療保險基金安全，維護參保人員醫(yī)療保障權益，確保我市醫(yī)療保險制度健康、平穩(wěn)運行，根據(jù)《勞動保障監(jiān)察條例》(國務院第423號令)、《社會保險費征繳暫行條例》(國務院第259號令)和《玉溪市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》(玉政發(fā)〔2000〕5號)、《玉溪市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》(玉溪市人民政府公告第20號)等有關法律、法規(guī)和政策規(guī)定，制訂本辦法。

第二條 任何單位和個人，均可對本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、參保人員和參保單位違反醫(yī)療保險規(guī)定和侵害參保人利益的行為進行舉報。

第三條 下列行為均屬舉報范圍:

(一)定點醫(yī)療機構

1.將非參保病人按參保人進行診治，造成醫(yī)療保險基金損失的;

2.將非基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費列入支付范圍和不按規(guī)定結算醫(yī)療費，造成醫(yī)療保險基金損失的;

3.通過掛床住院、分解住院、虛擬住院、降低住院標準，套取醫(yī)療保險基金的;

4.多記多收醫(yī)療費用，增加醫(yī)療保險基金支出或者參保人員個人負擔的;

5.將屬于醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費轉嫁給參保人支付，增加參保人個人負擔的;

6.拒絕收治符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的參保人或拒絕參保人使用醫(yī)療保險卡就醫(yī)的;

7.為參保人提供虛假單、票據(jù)，出具虛擬證明，造成醫(yī)療保險基金損失的;

8.其它違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為。

(二)定點零售藥店

1.允許參保人用《醫(yī)療保險卡》購買非國藥準字號以外的物品，以藥換藥、以藥易物、以物代藥，造成個人帳戶基金損失的;

2.未取得定點零售藥店資格，為參保人提供刷卡服務的;

3.其它違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為。

(三)參保單位

1.參保單位少報、漏報參保人數(shù)，少報繳費基數(shù)，造成醫(yī)療保險基金損失的;

2.單位職工死亡，隱瞞不報的;

3.為參保職工出具虛假證明，給醫(yī)療保險基金造成損失的;

4.其它違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為。

(四)參保人員

1.將本人《醫(yī)療保險卡》轉借給他人使用或者冒名住院的;

2.持有《離休干部就診證》、《門診慢性疾病就診證》的參保人，違反規(guī)定超量開藥、以藥換物，轉手倒賣，非法牟利，給醫(yī)療保險基金造成損失的;

3.其它違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為。

第四條 舉報人可采用來人、來信或者來電話等多種形式進行舉報，舉報事實應當清楚，盡可能提供書面證據(jù)，提倡實名舉報，舉報時應講明本人的姓名、居民身份證號碼、工作單位、家庭住址等有關情況，若兩人以上聯(lián)名舉報應分別表明各自上述情況，以便查驗兌現(xiàn)獎勵。

舉報受理地址:玉溪市勞動保障監(jiān)察支隊

玉溪市勞動和社會保障局郵政編碼:653100，舉報電話:12333

第五條 市勞動和社會保障行政部門負責受理醫(yī)療保險違規(guī)行為的舉報工作，及時組織、協(xié)調(diào)有關人員對舉報事實進行核查，并根據(jù)有關規(guī)定對違規(guī)行為當事人或單位進行處罰。

第六條 舉報的情況經(jīng)查證屬實，對舉報人員按下列原則進行獎勵。

(一)對舉報人員的獎勵采取支付現(xiàn)金的方式;

(二)對舉報人員的獎勵，實行一案一獎制，同一案件的舉報人員只獎一次，不重復獎勵;舉報人員一次性掌握同一單位的數(shù)個違法行為分次舉報的，只可獲得一次獎勵;

(三)兩人以上(含兩人)聯(lián)名舉報，按一案進行獎勵，獎金由舉報人自行協(xié)商分配;

(四)多人舉報同一案件的，以獎勵最先舉報人為主;其他舉報人若提供新線索，并經(jīng)查實的，可給予獎勵;

(五)勞動和社會保障行政部門在對舉報案件的調(diào)查過程中，發(fā)現(xiàn)被舉報人新的違規(guī)行為或新的違規(guī)主體的違規(guī)行為的，不再另行給予舉報人獎勵。

第七條 獎勵辦法

(一)凡符合本辦法第三條舉報范圍的，舉報違規(guī)事實清楚，證據(jù)確鑿的，由市勞動和社會保障行政部門審核批準，發(fā)出舉報獎勵通知書，對舉報人或舉報單位給予獎勵;

(二)獎勵標準:按照查實違規(guī)費用金額的10%作為獎勵金，獎勵給舉報人或舉報單位，不足100元的按100元給予獎勵，獎金超過10000元的按10000元給予獎勵。查實違規(guī)費用巨大，對確?；鸢踩刑厥庳暙I的，另行給予重獎;

(三)舉報人或舉報單位自收到獎勵通知書之日起，三個月內(nèi)未領取獎金的，視為自動放棄。

第八條 舉報人或舉報單位接到舉報獎勵通知書后,憑本人有效身份證到市勞動和社會保障行政部門領獎,也可委托他人領獎,受委托人領獎時需提供舉報人及受托人的有效身份證，并出具委托書。

第九條 醫(yī)療保險違規(guī)行為查處罰款，嚴格實行收支兩條線管理，罰款全額上繳國庫。醫(yī)療保險違規(guī)行為查處工作經(jīng)費和對舉報人的獎勵資金，由市財政安排專項資金解決，并列入年度預算。

第十條 勞動和社會保障行政部門應當建立并嚴格執(zhí)行舉報保密制度。未經(jīng)舉報人同意，不得以任何方式公開舉報人的姓名、住所、工作單位或其他身份資料，違反者依照有關規(guī)定給予嚴肅處理。

第十一條 本辦法自2008年10月1日起執(zhí)行。