目的和依據(jù)

為保障城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員、個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)[1998]44號)、《勞動和社會保障部辦公廳關于城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的指導意見》(勞社廳發(fā)[2003]10號)和《大足縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》(足府發(fā)[2000]220號)，結合我縣實際，制定本辦法。

參保對象

(一)以非全日制、臨時性和彈性工作等靈活形式就業(yè)的人員;

(二)自由職業(yè)者;

(三)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員;

(四)城鎮(zhèn)失業(yè)人員;

(五)自愿參加靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險的其他從業(yè)人員。

登記手續(xù)

(一)靈活就業(yè)人員初次參保時的年齡應在國家規(guī)定勞動年齡內(nèi)。

(二)原已參加基本醫(yī)療保險的失業(yè)人員申請續(xù)保，憑《職工失業(yè)證》或與用人單位解除勞動關系證明、《居民身份證》、《戶口薄》、《職工醫(yī)療保險IC卡》在失業(yè)三月內(nèi)，補繳完原單位解除(終止)勞動關系欠繳的醫(yī)療保險費后再辦理續(xù)保手續(xù);其他人員申請參保，憑《居民身份證》、《戶口薄》和醫(yī)保經(jīng)辦機構指定醫(yī)院《健康檢查表》辦理參保手續(xù)。

繳費標準

靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險費按上年度本統(tǒng)籌地區(qū)社會平均工資的6%繳納。

社會平均工資以縣勞動保障局、縣統(tǒng)計局聯(lián)合發(fā)布的數(shù)據(jù)為準。

繳費方式

按本辦法參保的人員，辦理醫(yī)療保險登記后，于每年的11月30日前到縣醫(yī)療保險管理所按年繳納次年的各項醫(yī)療保險費。

基本醫(yī)療保險費的繳費年限

按本辦法實際繳納醫(yī)療保險費的年限滿25周年，達到退休年齡的，不再繳納基本醫(yī)療保險費，享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇;未達到法定退休年齡的，繼續(xù)繳費至達到法定退休年齡后，不再繳納基本醫(yī)療保險費，享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇;退休時未繳滿25周年的繼續(xù)繳費至繳滿25周年后，不再繳納基本醫(yī)療保險費，享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。

基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金

按本辦法參保的人員繳納的基本醫(yī)療保險費，全部用于建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，納入財政專戶，實行統(tǒng)一管理、基金獨立核算，統(tǒng)籌使用。

享受醫(yī)療保險待遇的條件

(一)按本辦法規(guī)定連續(xù)繳納醫(yī)療保險費滿12個月(原參加基本醫(yī)療保險并按規(guī)定在3月內(nèi)接續(xù)醫(yī)療保險關系的，可連續(xù)享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇，但中斷期間所發(fā)生的醫(yī)療費不予報銷)，從第13個月開始享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。

(二)未按本辦法規(guī)定連續(xù)繳納醫(yī)療保險費的，中斷繳費當月即停止享受醫(yī)療保險待遇。

(三)中斷繳費3個月內(nèi)再次繳費的，在補齊所欠醫(yī)療保險費后，從再繳費之月的第7個月起，享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。中斷繳費超過3個月再次繳費的，在補齊所欠醫(yī)療保險費后，從再次繳費之月的第13個月起，享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇，其中斷繳費期間的醫(yī)療費不予支付。中斷繳費后，醫(yī)療保險實際繳費年限從再次繳費之月起重新計算，再次繳費之月以前的實際繳費年限不再計算，參保人員累計中斷繳費3次的，取消其參保資格。

統(tǒng)籌基金的起付標準和最高支付限額

基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的起付標準

在一級醫(yī)院治療為500元;在二級醫(yī)院治療為700元;在三級醫(yī)院治療為800元;

1年內(nèi)多次住院治療的，每次住院均要計算起付標準，但第二次起付標準在第一次基礎上下降100元，第三次及以后在第二次的基礎上下降100元。

基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的最高支付限額

參保人員按本辦法規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇的第1年至第3年，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的最高支付限額各為3000元;以后，參保人員醫(yī)療保險實際繳費年限每增加1年，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額增加1000元;醫(yī)療保險實際繳費年限達10周年以上的，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額按大足縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額計算。

基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的最高支付限額為當年基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付給參保人員符合本辦法支付規(guī)定的住院和門診醫(yī)療費用之和。

參保人員的報銷比例

靈活就業(yè)人員的報銷比例按大足縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險報銷比例標準執(zhí)行。

醫(yī)療保險基金的支付范圍

(一)住院醫(yī)療費用的支付比例。參保人員符合本辦法支付規(guī)定的一次住院醫(yī)療費用、統(tǒng)籌基金起付標準以下的部分全部由參保人員本人負擔，統(tǒng)籌基金起付標準以上、本人統(tǒng)籌基金最高支付限額(即本辦法第十一條(二)款規(guī)定，以下相同)以下的部分，由統(tǒng)籌基金按大足縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法規(guī)定支付。

(二)門診治療支付范圍。參保人員的惡性腫瘤放療、化療、鎮(zhèn)痛治療;腎功能衰竭病人的透析治療;腎移植后抗排異治療;腦癱瘓病;活動性肺結核;精神病等以上病種需住院治療的，按住院的規(guī)定處理;如不住院，其在《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設施范圍》的門診醫(yī)療費(與該病種無關的醫(yī)療費不在此列)可視同住院，按住院的規(guī)定由統(tǒng)籌基金予以支付，全年計算一次起付線。

(三)按本辦法參保的失業(yè)職工，在領取失業(yè)保險金期間發(fā)生符合本辦法規(guī)定的醫(yī)療費用的，先按失業(yè)保險醫(yī)療補助規(guī)定支付，若失業(yè)保險規(guī)定的支付額低于本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付額，由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金補足其差額部分。

大額醫(yī)療保險

(一)按本辦法參保的人員，在參加基本醫(yī)療保險的同時參加大額醫(yī)療保險，由大足縣醫(yī)療保險管理所作為投保人，為參加大足縣靈活就業(yè)人員大額醫(yī)療保險的職工集體向商業(yè)保險公司投保，參保職工為被保險人。用于解決參保人員符合本辦法基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付規(guī)定，超過上年度本統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的醫(yī)療費用。

(二)大額醫(yī)療保險費按上年度本統(tǒng)籌地區(qū)社會平均工資的1.4%繳納，在繳納基本醫(yī)療保險費時一并繳納(退休人員也要繳納)。

(三)靈活參保人員本人當年統(tǒng)籌基金最高支付限額以上，符合本辦法基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付規(guī)定的醫(yī)療費用，本人自付。至達到本辦法規(guī)定的大額醫(yī)療保險費支付范圍后，由大額醫(yī)療保險費按規(guī)定支付。

(四)其他有關規(guī)定按《大足縣城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險暫行辦法》執(zhí)行。

醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付的情況

靈活就業(yè)人員統(tǒng)籌基金不予支付的項目按照大足縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金不予支付的項目執(zhí)行。

法律責任

參保人員違反本辦法規(guī)定的，縣勞動和社會保障局應當責令其限期改正;騙取醫(yī)療保險基金的，除追回騙取的醫(yī)療保險金外，可給予停止享受醫(yī)療保險待遇6-24個月的處罰，情節(jié)嚴重構成犯罪的，移送司法機關處理。

政策解釋

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和醫(yī)療消費水平的提高，根據(jù)醫(yī)療保險的運行情況經(jīng)縣人民政府批準，對本辦法可以進行適當調(diào)整。

本辦法由縣勞動和社會保障局負責解釋。

施行時間

本辦法自2005年1月1日起施行。[1]

其他

參保人員用藥、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付辦法，以及就醫(yī)管理和定點醫(yī)療機構等辦法規(guī)定以外的其他事項，按照《大足縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》、《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準意見的實施辦法》、《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》等規(guī)定執(zhí)行。