揭陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定

來源：360百科

法規(guī)頒布

醫(yī)療衛(wèi)生

令2012年第38號(hào)

廣東省揭陽市人民政府

2012-8-12[1]

法規(guī)內(nèi)容

揭陽市人民政府令第38號(hào)

《揭陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》已經(jīng)2012年8月1日揭陽市人民政府第五屆5次常務(wù)會(huì)議通過，現(xiàn)予發(fā)布，自2012年10月1日起施行。

市長

二0一二年八月十二日

揭陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定

第一章　總　則

第一條　為維護(hù)職工的合法權(quán)益，保障職工基本醫(yī)療權(quán)利，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》及有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本規(guī)定。

第二條　揭陽市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織及其職工、中央部、委、辦和省屬及其他駐揭陽市單位及其職工，都必須參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第三條　人力資源和社會(huì)保障部門是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政部門。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦業(yè)務(wù)和基金管理。

第四條　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級統(tǒng)籌，基金納入市社會(huì)保障基金財(cái)政專戶管理，統(tǒng)一核算，各縣（市、區(qū)）分別建帳。

第五條　離休人員、老紅軍、一至六級以上革命傷殘軍人不參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。

國家公務(wù)員在參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。

第六條　政府運(yùn)用法律、行政、經(jīng)濟(jì)手段保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和支付；遇有特殊情況，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不敷使用時(shí)，由同級地方財(cái)政給予補(bǔ)貼。

第二章　醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集

第七條　建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，基金主要由用人單位和職工共同繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)組成。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金按“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則籌集。

第八條　用人單位按職工工資總額的6.0%，職工個(gè)人按本人工資總額的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，個(gè)人繳費(fèi)由單位在工資中代扣繳。個(gè)人工資總額高出上年度全市城鎮(zhèn)在崗職工月平均工資300%部分不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。低于上年度全市城鎮(zhèn)在崗職工月平均工資60%的，按60%繳納。

第九條　失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。失業(yè)人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十條　參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)年限達(dá)到15年的，退休后用人單位及個(gè)人均不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；繳費(fèi)年限未達(dá)到15年的，可以通過一次性或延繳的方式繳費(fèi)至規(guī)定年限。今后國家或省對職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限有統(tǒng)一規(guī)定的，從其規(guī)定。

（一）一次性繳納：由單位選擇一次性按全市上年度社平工資、以每年遞增10%為基數(shù)，按6.5%的繳費(fèi)比例（含大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)）繳納。

（二）逐月繳納：以退休人員本人繳費(fèi)工資為基數(shù)（退休人員本人繳費(fèi)工資低于全市上年度社平工資的，按全市上年度社平工資計(jì)算，下同），由用人單位按6.5%的繳費(fèi)比例（含大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)）逐月繳納。

（三）社會(huì)申辦退休人員參加職工醫(yī)保的可按第一項(xiàng)、第二項(xiàng)規(guī)定的繳費(fèi)辦法，選擇一次性繳納或逐月繳納職工醫(yī)保費(fèi)。

第十一條　繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的列支渠道：

（一）國家機(jī)關(guān)在單位預(yù)算內(nèi)資金列支；

（二）事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體按原資金供給渠道及《事業(yè)單位財(cái)務(wù)規(guī)則》規(guī)定列帳；

（三）企業(yè)和企業(yè)化管理的事業(yè)單位，在職工福利費(fèi)中列支。

第十二條　用人單位未按照規(guī)定為職工辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記或未按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按照《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十四條、第八十六條的規(guī)定處理。單位欠繳費(fèi)的，從欠繳次月起基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金停止支付用人單位職工的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，個(gè)人帳戶余額仍歸個(gè)人使用。

用人單位未依照本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)或未足額申報(bào)單位工資總額，損害職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益的，由用人單位按照本規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)向職工支付。

用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并補(bǔ)足應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金后，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金依照本規(guī)定支付補(bǔ)足后新發(fā)生的費(fèi)用。

第十三條　用人單位依法轉(zhuǎn)讓、分立、合并、終止時(shí)，必須清償欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。企業(yè)破產(chǎn)，欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按照《中華人民共和國企業(yè)破產(chǎn)法》第一百一十三條規(guī)定清償。職工分流，由接收單位負(fù)責(zé)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十四條　企業(yè)在參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在工資總額5%以內(nèi)部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支部分，經(jīng)同級財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。

職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)應(yīng)參加大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人繳納大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；達(dá)到累計(jì)繳費(fèi)年限的退休人員不繳納大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十五條　首次參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位，應(yīng)先墊付1個(gè)月的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)作為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)資金。

第十六條　單位和職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，可由各級地方稅務(wù)機(jī)關(guān)征收。

第十七條　用人單位和職工個(gè)人繳費(fèi)率，每年可根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療費(fèi)用水平變化情況，由市政府報(bào)省政府批準(zhǔn)后，作相應(yīng)的調(diào)整。

第三章　統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶

第十八條　建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶兩部分構(gòu)成。各縣（市、區(qū)）可根據(jù)實(shí)際情況，單建住院統(tǒng)籌或統(tǒng)帳結(jié)合。

（一）統(tǒng)籌基金：用人單位繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，一部分劃入個(gè)人帳戶，剩下部分作為統(tǒng)籌基金，統(tǒng)籌基金的利息收入、收取的滯納金等計(jì)入統(tǒng)籌基金，統(tǒng)籌基金用于支付職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（二）個(gè)人帳戶：個(gè)人帳戶由兩部分組成：一是職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。二是用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中以上年度社會(huì)平均工資的6%為基數(shù)，按不同年齡段不同比例劃入個(gè)人帳戶，即35歲以下的劃入16%；36-45歲的劃入20%；46歲至退休前劃入24%；退休人員劃入32%。

個(gè)人帳戶主要用于支付職工及其直系親屬的門診費(fèi)用，也可用于支付職工及其直系親屬住院醫(yī)療費(fèi)用的自負(fù)部分。個(gè)人帳戶不得提取現(xiàn)金，不得透支，超支不補(bǔ)，節(jié)余滾存使用；職工（包括退休人員）死亡時(shí)，其個(gè)人帳戶余額可以繼承。

第十九條　統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。

第四章　醫(yī)療待遇

第二十條　參保人就醫(yī)，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度。

第二十一條　參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診享受普通門診待遇，具體辦法另行規(guī)定。

第二十二條　參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合本省基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高限額以下的由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按比例支付，超最高限額的由大額醫(yī)療保險(xiǎn)按比例賠付。

（一）起付標(biāo)準(zhǔn)和最高限額

1、本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)起付標(biāo)準(zhǔn)：一級醫(yī)院400元，二級醫(yī)院500元，三級醫(yī)院600元；

2、本市以外異地住院起付標(biāo)準(zhǔn)：一級醫(yī)院600元，二級醫(yī)院800元，三級醫(yī)院1000元；參保職工當(dāng)年患病多次異地住院的，從第二次起起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為600元。

3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高限額6萬元。

（二）報(bào)銷比例。參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高限額以內(nèi)的，在職人員由統(tǒng)籌基金支付80%以上，個(gè)人自付20%以下；退休人員由統(tǒng)籌基金支付85%以上，個(gè)人自付15%以下。

（三）對特殊病種（只限惡性腫瘤、透析療法、器官移植）的醫(yī)療費(fèi)用給予照顧。職工每次住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由職工個(gè)人自付；起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，職工個(gè)人自付5%，統(tǒng)籌基金支付95%。

（四）職工多次住院，年度累計(jì)基本醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高限額以上部分由大額醫(yī)療保險(xiǎn)按85%以上比例賠付,年度累計(jì)實(shí)際最高賠付限額為15萬元以上（具體賠付額以醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂的服務(wù)協(xié)議為準(zhǔn)）。

第二十三條　建立門診特定病種制度，參保人患病在門診治療且病情達(dá)到特定病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)的，經(jīng)批準(zhǔn)可享受門診特定病種待遇。具體病種待遇標(biāo)準(zhǔn)按《揭陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種認(rèn)定暫行辦法》（揭府117號(hào)）及有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十四條　新生兒應(yīng)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。超過參保辦理時(shí)間且母親已參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的新生兒，在出生年度內(nèi)隨母親享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但母嬰兩人享受的待遇總額不能超過其母親基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高限額。

第二十五條　統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、最高限額和支付比例須調(diào)整時(shí)，由市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)同市財(cái)政局?jǐn)M定報(bào)市人民政府批準(zhǔn)執(zhí)行。

第二十六條　職工患病住院，經(jīng)批準(zhǔn)須轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院以及特殊檢查和治療的，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十七條　因急診搶救不能赴定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診者可在附近醫(yī)院就診，憑就診醫(yī)院診斷證明書、病歷和處方、有效報(bào)銷收據(jù)和費(fèi)用清單報(bào)支醫(yī)療費(fèi)。

職工出差、探親（在國內(nèi)）患病可在就近醫(yī)院就診，憑醫(yī)院診斷證明書、病歷和處方、有效報(bào)銷收據(jù)和費(fèi)用清單，經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，住院醫(yī)療費(fèi)用可按職工異地住院處理。

第二十八條　下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的：

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予支付的費(fèi)用。

第五章　醫(yī)療管理

第二十九條　職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。參保人在定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)符合本省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄的管理規(guī)定。

第三十條　職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療和定點(diǎn)零售藥店管理。市直定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店由市人力資源和社會(huì)保障部門認(rèn)定資格，市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議；縣（市、區(qū)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由當(dāng)?shù)乜h級人力資源和社會(huì)保障部門認(rèn)定資格，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，并報(bào)市人力資源和社會(huì)保障部門。

第三十一條　醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，必須與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂有關(guān)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍、項(xiàng)目費(fèi)用等內(nèi)容的協(xié)議，以明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，超出規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)范圍和用藥的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第三十二條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)，堅(jiān)持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)”的原則，有義務(wù)控制不合理的費(fèi)用支出，杜絕浪費(fèi)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)必須符合市物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，不得擅自增設(shè)收費(fèi)項(xiàng)目和提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得分解和重復(fù)收費(fèi)。凡不符合物價(jià)規(guī)定的將不予支付醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部要有專人負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，協(xié)調(diào)處理參保人門診、住院、費(fèi)用結(jié)算等有關(guān)事宜。

第三十三條　職工可選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診病和選擇定點(diǎn)零售藥店購藥。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生開的處方，職工可在定點(diǎn)醫(yī)院購藥，也可在定點(diǎn)零售藥店購藥。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須設(shè)立職工醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)窗口，便于職工的診病、購藥和結(jié)算。

工作或居住（指退休異地居住）在外地的醫(yī)療保險(xiǎn)對象，也實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療，按住址就近原則，確定1-2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由用人單位或參保人報(bào)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核、備案。

第三十四條　職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人憑身份證和醫(yī)?？ǖ蕉c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店就診、購藥、結(jié)算。須住院治療的應(yīng)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繳納押金并辦理住院手續(xù)，其醫(yī)藥費(fèi)用采取記帳方式，按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。

第三十五條　嚴(yán)格執(zhí)行特殊檢查、特殊治療、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的審批制度，嚴(yán)格執(zhí)行用藥管理規(guī)定、費(fèi)用開支范圍等制度。

第三十六條　門診費(fèi)用實(shí)行項(xiàng)目結(jié)算。住院費(fèi)用采用定額管理和質(zhì)量考核相結(jié)合的辦法管理。定額標(biāo)準(zhǔn)以醫(yī)院上年度人次平均住院費(fèi)用（剔除超范圍、超標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用）計(jì)算，每年由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商確定，報(bào)人力資源和社會(huì)保障部門批準(zhǔn)執(zhí)行。

定額管理：當(dāng)實(shí)際支出低于定額標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，節(jié)余部分按一定比例獎(jiǎng)勵(lì)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，超出定額標(biāo)準(zhǔn)部分，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與統(tǒng)籌基金各負(fù)擔(dān)一定比例。

質(zhì)量考核是對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，按定額費(fèi)用辦法結(jié)算，根據(jù)年度考核結(jié)果進(jìn)行結(jié)算償付。

第三十七條　各級人力資源和社會(huì)保障部門會(huì)同衛(wèi)生主管部門按照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定，定期或不定期對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行檢查考核和實(shí)施監(jiān)督獎(jiǎng)懲。同時(shí)，對用人單位、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員、財(cái)務(wù)人員以及參保人員執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的情況，進(jìn)行檢查和監(jiān)督。

第六章　基金的管理、監(jiān)督和處罰

第三十八條　職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)納入財(cái)政專戶管理，專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。

第三十九條　社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)由各級財(cái)政預(yù)算解決，不得從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金提取。

第四十條　社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全資金的預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。

第四十一條　各級人力資源社會(huì)保障部門和財(cái)政部門要加強(qiáng)對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。審計(jì)部門要依法對職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。

第四十二條　政府設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療單位代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的市醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督小組，負(fù)責(zé)對職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、使用、管理進(jìn)行檢查、監(jiān)督，協(xié)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)方面的關(guān)系。檢查和監(jiān)督情況定期向社會(huì)公布。

第四十三條　職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法，按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四十四條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店從業(yè)人員如有違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定者，在考核時(shí)給予扣分；情節(jié)嚴(yán)重的，可取消定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資格。

第四十五條　參保人員有下列違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定行為之一的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)追回發(fā)生的費(fèi)用：

（一）將本人醫(yī)療保險(xiǎn)證轉(zhuǎn)借給他人就醫(yī)的；

（二）持他人的醫(yī)療保險(xiǎn)證就診的；

（三）私自偽造處方、單據(jù)多報(bào)冒領(lǐng)的；

（四）詐病就醫(yī)的；

（五）其他違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。

第四十六條　社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員有下列行為之一的，視其情節(jié)輕重，給予行政處分，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

（一）在征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，審核、報(bào)銷、給付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)徇私舞弊，損公肥私的；

（二）利用職權(quán)和工作之便索取賄賂、謀取私利的；

（三）玩忽職守和違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成醫(yī)療保險(xiǎn)資金重大損失的；